Fracture du col fémoral
Prise en charge des fractures du col fémoral : classification de Garden, ostéosynthèse, prothèse de hanche et traitement de l'ostéoporose.
Anatomie
L'articulation de la hanche est constituée de la tête du fémur qui s'articule avec le bassin ou os coxal au sein du cotyle. La tête du fémur est soutenue par le col du fémur qui constitue une zone de fragilité anatomique. La tête du fémur est vascularisée uniquement par l'artère circonflexe qui peut être comprimée lors de la fracture.
Définition
La fracture du col du fémur est une rupture osseuse survenant au niveau du col anatomique du fémur, entre la tête fémorale et le massif trochantérien. Elle représente l'une des urgences chirurgicales orthopédiques les plus fréquentes.
On distingue les fractures cervicales vraies (Garden I à IV), déplacées ou non déplacées, des fractures trochantériennes (per- et sous-trochantériennes). Cette distinction est fondamentale car elle conditionne le choix du traitement chirurgical.
Chez le sujet âgé (> 65 ans), la fracture survient le plus souvent après une chute banale sur un os fragilisé par l'ostéoporose. Chez le sujet jeune, elle résulte d'un traumatisme à haute énergie (accident de la route, chute de hauteur). Il existe aussi des cas ou la fracture survient spontanément sur un os ostéoporotique et entraine la chute.
Classification
La classification de Garden défini 4 stades pour les fractures du col fémoral.
Garden I : Il s'agit d'une fracture engrainée, avec un déplacement en valgus et une verticalisation des travées osseuse. Il s'agit de l'unique stade qui peut être traité fonctionnellement, c'est-à-dire sans chirurgie.
Garden II : Il s'agit d'une fracture non déplacée, elle est extrêmement instable et nécessite une chirurgie en urgence relative dans les 72 heures. Le traitement conservateur ostéosynthèse est possible chez les sujets jeunes tandis qu'il faudra privilégier un traitement prothétique chez les sujets plus âgés.
Garden III : Il s'agit d'une fracture déplacée en varus. Elle est systématiquement chirurgicale. Une ostéosynthèse sera réalisée en urgence <24h chez les patients de moins de 50 ans pour tenter de conserver la tête fémorale. Un traitement prothétique sera envisagé chez les patients plus agés pour permettre un retour à la marche plus rapide.
Garden IV : Il s'agit d'une fracture déplacée en varus avec perte complète du contact entre la tête fémorale et le col fémoral. Le risque de nécrose de la tête est maximal. Elle est systématiquement chirurgicale. Une ostéosynthèse sera réalisée en urgence <24h chez les patients de moins de 50 ans pour tenter de conserver la tête fémorale. Un traitement prothétique sera envisagé chez les patients plus agés pour permettre un retour à la marche plus rapide.
Diagnostic
Le diagnostic est clinique et radiographique.
Symptômes
- Douleur vive inguinale et trochantérienne après une chute
- Impotence fonctionnelle totale du membre inférieur
- Impossibilité de soulever le talon du sol : clinostatisme
- Raccourcissement apparent du membre inférieur
- Douleur au moindre mouvement ou à la palpation
Signes cliniques
- Rotation externe du membre inférieur en décubitus
- Raccourcissement du membre inférieur
- Douleur à la mobilisation passive de la hanche
- Ecchymose locale
- Déficit de force du quadriceps homolatéral
- Impossibilité de marcher
Examens complémentaires
Les radiographies standard permettent le diagnostic et la classification.
Traitement
Il n'est possible qu'en cas de fracture Garden I.
- Il débute par un test de marche avec mise en charge de la hanche par le kinésithérapeute puis radiographie de contrôle
- En l'absence de mobilité de fracture après ce test et dans les cas où le patient peut continuer à marcher, la chirurgie ne sera pas réalisée
- La fracture consolidera en 3 mois
- L'intérêt est d'éviter une chirurgie lourde à des patients âgés
- Le taux d'échec est important avec une déplacement secondaire de 30% des fractures nécessitant alors une chirurgie
La chirurgie est la règle pour les fractures Garden II, III et IV. Le traitement médical associé de l'ostéoporose est essentiel pour prévenir la récidive.
- Prothèse totale de hanche (PTH) : pour les fractures déplacées chez le sujet actif > 65 ans — chirurgie plus lourde mais meilleurs résultats fonctionnels à long terme
- Prothèse intermédiaires de hanche : pour les fractures déplacées chez le patient très âgé fragile avec une demande fonctionnelle moindre pour qui on privilégiera une chirurgie plus légère
- Ostéosynthèse par vissage percutané : pour les fractures non déplacées et les sujets jeunes — elle préserve le stock osseux de la tête fémorale mais expose au risque de nécrose vasculaire
- Anesthésie rachianesthésie ou générale associée à une anesthésie loco-régionale de la hanche opérée, durée 60–90 minutes
- Lever dès J1 en post-opératoire avec remise charge immédiate sur le membre opéré en cas de remplacement prothétique
- Absence d'appui sur le membre opéré pendant 45 jours en cas d'ostéosynthèse
- Une fois la chirurgie réalisée et la rééducation terminée, il faudra traiter l'ostéoporose sous-jacente
- Un examen de la densité osseuse : ostéodensitométrie sera réalisé
- Une consultation avec le médecin généraliste ou le rhumatologue permettre d'envisager un traitement contre l'ostéoporose pour prévenir la récidive
- Les traitements les plus utilisés pour cela sont les biphosphonates